Zwangsstörungen

Zwangsstörung (Zwangsneurose, Zwangserkrankung): Zwangsstörungen sind sich aufdrängende, stereotyp wiederkehrende Gedanken und Handlungen, die als sinnlos und störend erlebt werden, jedoch nicht unterdrückt werden können und den Alltag erheblich beeinträchtigen. Erkrankt sind etwa 2 % der Bevölkerung. Zwangsstörungen gelten zusammen mit den Phobien als häufigste Form der Neurose und sind durch Verhaltenstherapie gut behandelbar.

Leitbeschwerden

• Zwangsgedanken sind Denkinhalte, also Bilder, Ideen, Vorstellungen, Impulse oder Ängste, die zwar als unsinnig erkannt werden, sich jedoch weder ignorieren noch unterdrücken lassen und sich immer wieder aufdrängen. Häufigste Gedanken und Ängste sind z. B., dass die eigene Gesundheit gefährdet sei, man sich beschmutzen könnte oder dauernde Zweifel, Dinge getan oder unterlassen zu haben („Ist das Bügeleisen noch an oder habe ich es ausgemacht?“).
• Zwangshandlungen sind Tätigkeiten, Verhaltensweisen und Rituale, die jemand immer wieder gegen oder ohne seinen Willen tun muss, obwohl sie meist als übertrieben und sinnlos empfunden werden. Am häufigsten ist der Kontrollzwang, gefolgt vom Wasch- oder Sammelzwang. Wird der Betroffene an der Zwangshandlung gehindert oder versucht er selbst, diese abzustellen, bauen sich Ängste und unerträgliche innere Spannungen auf. In schweren Fällen rauben die Zwänge den Betroffenen ihre gesamte Energie und führen dazu, dass sie nicht mehr arbeitsfähig sind und die Wohnung nicht mehr verlassen können.

Meist treten Zwangsgedanken und Zwangshandlungen gemeinsam auf. Aufgrund ihrer als ausweglos empfundenen Lage leiden die Patienten oft an Depressionen und Angsterkrankungen.

Wann zum Arzt oder Psychotherapeuten

In den nächsten Tagen, wenn die Beschwerden die Alltagsbewältigung beeinträchtigen oder negative Folgen (Arbeitsunfähigkeit, Konflikte in Familie und Partnerschaft) zu befürchten oder bereits eingetreten sind.

Die Erkrankung

Zwänge entwickeln meist Menschen, die ängstlich, vorsichtig und sozial eher zurückgezogen und scheu sind. Ursache ist oft eine Überforderungssituation, auch traumatische Erlebnisse können beteiligt sein (Posttraumatische Belastungsstörung). Die folgenden Faktoren spielen bei der Krankheitsentstehung eine Rolle:

Vererbung. Kinder von zwanghaften Eltern erkranken häufiger als Kinder „normaler“ Familien. Ob dies aber für eine genetische Weitergabe der Erkrankung spricht, ist umstritten. Genauso plausibel ist die Erklärung, dass Kinder das zwanghafte Verhalten von den Eltern „abgucken“ bzw. „erlernen“.

Neurobiologische Faktoren. Zwangspatienten zeigen in bestimmten Teilen des Gehirns eine Überaktivität. Dadurch kommt es zu Kommunikationsproblemen zwischen dem Frontalhirn und tieferen Hirnstrukturen (Basalganglien). Zusätzlich hat man bei Zwangspatienten einen Mangel des Botenstoffs Serotonin festgestellt. Deshalb sprechen Erkrankte auch gut auf Medikamente an, die den Serotoninspiegel erhöhen (SSRIs).

Erziehung. Die Psychoanalyse geht davon aus, dass ein zu frühes und übertriebenes Sauberkeitstraining beim Kleinkind später zu einer Zwangsstörung führen kann. Diese Annahme konnte aber durch wissenschaftliche Studien nicht gestützt werden. Fest steht allerdings, dass ein Erziehungsstil, der Ordnung, Sauberkeit und Fehlerlosigkeit sehr stark belohnt und Abweichungen entsprechend bestraft, eine Zwangsstörung begünstigt.

Stress, Belastung. Meist geht der Erkrankung eine Belastung voraus, der sich der Patient mit seinen hohen Ansprüchen an sich selbst nicht mehr gewachsen fühlt. So empfindet eine Mutter ihr Neugeborenes, das nachts häufig schreit, zuweilen als Last – darf sich dies aber als „perfekte Mutter“ nicht eingestehen. Die starke Belastung kommt dann z. B. durch zwanghaftes Verhalten oder aggressive Fantasien zum Ausdruck.

Menschen, die an einer Zwangsstörung erkranken, sind meist sehr gewissenhaft, genau und ordentlich. Sie hassen es, Risiken einzugehen und passen sich schon fast übermäßig an die sozialen Normen und Regeln an. Die Neigung zu diesem ängstlichen, angepassten, übergenauen Verhalten zeigt sich oft bereits in der Kindheit, spätestens aber im frühen Erwachsenenalter. Der Übergang zwischen einem „normalen“, sehr genauen, bedachten und sorgfältigen Verhalten und einem Zwang ist fließend. Die Erkrankten merken, dass sie – gegen ihren Willen – immer mehr Zeit und Energie für ihre Rituale aufwenden und erleben diese als sehr quälend. Zwangshandlungen dienen meist auch der Angstabwehr: Die Angst hört schlagartig auf, sobald die Zwangshandlung ausgeführt wird. Diese „Belohnung“ des zwanghaften Verhaltens erhält den Zwang immer wieder aufrecht. Anders als bei einer Abhängigkeit entlastet das zwanghafte Verhalten aber nur für kurze Zeit und wird auch nicht als Belohnung erlebt. Bei der Zwangsstörung erlebt der Patient sich selbst als Urheber der Beschwerden. Die Zwangsphänomene werden ihm nicht, wie bei einer Psychose, von außen eingegeben. Dennoch schafft es der Betroffene nicht, den inneren Zwang anzugehen oder ihn zu überwinden.

Formen des Zwangs

• Wer an einem Waschzwang leidet, muss sich dutzende Male am Tag die Hände schrubben und sich duschen. Schon kurz nach dem Ritual befällt den Betroffenen wieder das Gefühl, schmutzig zu sein. Als Folge der vielen Waschungen, die meist auch mit aggressiven Seifen und Bürsten vorgenommen werden, reißt die Haut auf und entzündet sich.
• Bei einem Kontrollzwang müssen die Betroffenen sich immer wieder überzeugen, dass sie z. B. die Herdplatten oder das Bügeleisen ausgeschaltet haben, bevor sie die Wohnung verlassen. Sobald sie an der Wohnungstür sind, befallen sie aber wieder Zweifel und sie müssen alles erneut überprüfen. Dieses kann sich viele Male wiederholen. Schaffen es die Patienten, endlich die Wohnung zu verlassen, quälen sie Fantasien, dass sie doch etwas übersehen haben könnten.
• Beim Wiederholungszwang werden vom Betroffenen bestimmte Rituale (zwanghaft) wiederholt, damit eine schlimme Befürchtung nicht eintritt; z. B. muss jeder Lichtschalter dreimal berührt werden, damit der Partner nicht erkrankt. Beim Zählzwang müssen bestimmte Objekte (die Fenster von Häusern, Trittsteine auf dem Gehweg) immer wieder gezählt werden.
• Zwanghafter Perfektionismus im Beruf führt dazu, dass die Betroffenen immer wieder kontrollieren müssen, ob sie fehlerfrei gearbeitet haben oder ob sie nicht doch noch etwas verbessern könnten. Oft nehmen sie Arbeit mit nach Hause und machen viele Überstunden, ohne dass sie jedoch ihre Arbeit wirklich erledigen. Gleichzeitig sind die Betroffenen permanent erschöpft, nervös und angespannt. Häufig wird die Leistungsfähigkeit letztendlich auch vom Vorgesetzen angezweifelt, was zu beruflichen Problemen führt.
• Stehen gewalttätige oder obszöne Themen im Vordergrund, spricht man von Zwangsimpulsen: Die Betroffenen leiden etwa unter der Fantasie, Kollegen oder Vorgesetzte mit Schimpfwörtern belegen zu müssen, bekommen ekelerregende sexuelle Vorstellungen oder beängstigende Gedanken nicht aus dem Kopf. Oft widersprechen die Inhalte der Zwangsideen genau den eigenen Normen und Werten – ein religiöser Mensch wird von gotteslästerlichen Gedanken geplagt, jemand, der sexuell eher zurückhaltend ist, von pornografischen Obszönitäten. Die soziale Kontrolle bleibt aber fast immer gewahrt, die Impulse werden also nicht in die Realität umgesetzt.

Das macht der Arzt oder Therapeut

Oft kommen die Betroffenen mit anderen Leitbeschwerden wie z. B. Depressionen in die Praxis. Dem erfahrenen Arzt gelingt es aber in der sorgfältigen Befragung schnell, von der Oberfläche der geschilderten depressiven Beschwerden zu den dahinterstehenden Zwangssymptomen vorzudringen.

Bis vor 20 Jahren galten Zwangsstörungen noch als sehr schwer heilbar. Moderne psychotherapeutische Verfahren, insbesondere die kognitive Verhaltenstherapie – in schweren Fällen zunächst kombiniert mit Psychopharmaka – haben bei den Zwangsstörungen aber zu einem fast revolutionären Durchbruch mit Heilungsquoten von über 80 % geführt. Die Prognose ist umso besser, je früher die Therapie einsetzt. Aber auch über Jahre oder Jahrzehnte bestehende Erkrankungen können mit den modernen Therapieverfahren erfolgreich behandelt werden.

In schweren Fällen und bei einer lange bestehenden, chronifizierten Störung wird zum Einstieg in die Therapie eine stationäre Behandlung in einer Spezialklinik empfohlen. Da viele Zwangshandlungen jedoch auch an die Wohnung oder an die Arbeitsstelle gebunden sind (z. B. Kontrollzwänge), sollte sich an den stationären Aufenthalt immer eine ambulante Weiterbehandlung anschließen.

Psychopharmaka. Psychopharmakologisch erfolgt die Therapie in schweren Fällen mit Antidepressiva, meist mit Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRIs). Neuroleptika kommen nur dann zum Einsatz, wenn der Patient sehr unruhig ist und Ängste oder depressive Beschwerden im Vordergrund stehen.

Bei Nicht-Ansprechen auf eine medikamentöse Therapie mit Psychopharmaka soll diese Therapie nach spätestens 6 Wochen abgesetzt und stattdessen eine kognitive Verhaltenstherapie mit Exposition und Reaktionsmanagement angeboten werden:

Psychotherapie. Zwangshandlungen sprechen am besten auf die Expositionstherapie an, eine Form der kognitiven Verhaltenstherapie. Der Betroffene wird – natürlich mit seinem Einverständnis und nach einer ausführlichen Erklärung des Behandlungskonzepts – daran gehindert, seine Zwangshandlung auszuüben. Er darf sich z. B. nicht die Hände waschen oder muss seine Wohnung ohne Kontrollüberprüfung verlassen. In der kognitiven Verhaltenstherapie werden gestörte Denkmuster und irrationale Annahmen hinterfragt und schrittweise durch nützlichere Denkmuster ersetzt.

Selbsthilfe und Hilfe durch Angehörige

Die Patienten schämen sich meist für ihre Erkrankung und glauben, diese in den Griff zu bekommen, wenn sie sich nur „zusammenreißen“. Sie geraten dann in einen Teufelskreis von frustrierenden Erlebnissen und einer Verstärkung der Beschwerden. Um sich über die Erkrankung und den Umgang mit drohenden Rückfällen auszutauschen, gibt es Selbsthilfegruppen für Betroffene und Angehörige. Die ständige Beschäftigung mit den Zwängen kann die Erkrankung aber auch negativ beeinflussen. Oft hilft es den Betroffenen mehr, sich von ihren Zwängen abzulenken. Die beste Vorsorge besteht daher in abwechslungsreichen, interessanten Aktivitäten.

Das Umfeld leidet oft fast genauso unter den Zwängen wie die Patienten selbst. Auch wenn es schwerfällt: Angehörige sollten den Patienten zu einer Therapie auffordern. Alle Versuche, ihm zu erklären, dass seine Befürchtungen irrational und seine Kontrollen übertrieben sind, laufen ins Leere. Denn das wissen die Betroffenen selbst, können aber trotzdem nicht anders. Außerdem sollten die Symptome so wenig wie möglich beachtet werden. Denn jede Aufmerksamkeit erinnert den Patienten wieder an seinen Zwang, auch dann, wenn ihn die Erkrankung vielleicht gerade nicht in ihrer Gewalt hat.

Weiterführende Informationen

• www.zwaenge.de – Website der Deutschen Gesellschaft für Zwangserkrankungen e. V. (DGZ, Osnabrück): Mit Adressen von Psychotherapeuten, Kliniken und Selbsthilfegruppen. Bietet die Möglichkeit, kostenlose Broschüren anzufordern.
• www.christoph-dornier-klinik.de – Internetseite der gleichnamigen Klinik in Münster mit fundierten Informationen über die Erkrankung, ihre Ursachen und Therapie.
• H. Ambühl: Wege aus dem Zwang. Wie Sie Zwangsrituale verstehen und überwinden. Patmos, 2004. Der Psychotherapeut Ambühl beschreibt umfassend und verständlich die Erkrankung und erklärt an Fallbeispielen verschiedene Möglichkeiten der Behandlung.
• G. Gielen et al.: Ich bezwinge meinen Zwang. Auseinandersetzungen mit einem Waschzwang Pabst Science Publishers, 2005. Das Buch beschreibt insbesondere, was den Patienten in einer stationären Therapie erwartet.
• Ulrike S. et al.: Der Weg aus der Zwangserkrankung. Vandenhoeck & Ruprecht, 2003. Sehr persönlicher Bericht einer Betroffenen.

03.04.2020 | Gisela Finke, Dr. med. Astrid Hacker, Dr. med. Arne Schäffler in: Gesundheit heute, herausgegeben von Dr. med. Arne Schäffler. Trias, Stuttgart, 3. Auflage (2014). Überarbeitung und Aktualisierung: Dr. med. Sonja Kempinski